市立病院宛請求書について

当院に対する請求書につきましては、請求書様式をダウンロードしてご利用ください。
記入例を参考のうえ、記入漏れのないようにお願いします。
【注意】

• 受取方法は原則「口座振込」といたします
• 越谷市立病院に債権者登録済みの方は、債権者番号（6桁）を記入し、「振込先」の記入は必要ありません。

ダウンロード

請求には、次の請求書を使用してください。

令和3年4月1日：様式の一部変更

申請書等の押印見直しに伴い、令和3年（2021年）4月1日からの請求書様式を変更しました。

なお、様式変更前の書式も引き続きご利用いただけます。

 記入例

PDFファイルの記入例を参考にして、正しく記入してください。

注意事項

請求書を印刷は、A4サイズの白紙を使用してください。

エクセルのファイルには、自由入力シートと自動計算機能付きシートがあります。

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